Co robić a czego unikać w leczeniu bólu

Streszczenie artykułu “What to Do and What Not to Do in the Management of Cancer Pain: A Physician Survey and Expert Recommendations” Bossi P. i wsp. Cancer Management and Research 2021; 13: 5203–5210Przygotowane przez lek. Mateusza Bilskiego 

Ból nowotworowy występuje u 30-40% pacjentów w momencie diagnozy, u około 50% aktywnie leczonych pacjentów i 70–90% pacjentów z chorobą zaawansowaną. Ból onkologiczny można podzielić na dwie podstawowe kategorie: ból przewlekły, który występuje stale i może być kontrolowany poprzez zastosowanie długodziałających leków opioidowych oraz tzw. ból przebijający, który polega na występowaniu stosunkowo krótkich, ostrych dolegliwości bólowych, które „przebijają” pomimo stosowanego leczenia długodziałającymi opioidami. Ból przebijający dotyczy około 60% pacjentów  

z rozpoznaną chorobą nowotworową, zazwyczaj jest nieprzewidywalny, trudny w kontroli i wiąże się z gorszą jakością życia niż ból występujący przewlekle. Jak wskazują wyniki badania dotyczącego kontroli bólu nowotworowego aż 23% pacjentów było niezadowolonych ze swojego leczenia przeciwbólowego a podsumowanie wyników badań wskazywało, iż 43 % pacjentów leczonych jest w sposób suboptymalny lub niewłaściwy. Lekarze spotykają się z trudnościami w rozpoznawaniu i doborze odpowiedniej farmakoterapii bólu przebijającego. 

W artykule opisano ankietę narodową przeprowadzoną na terenie Włoch, sprawdzającą trendy dotyczące leczenia bólu nowotworowego w tym kraju. Następnie panel ekspertów został poproszony o wygenerowanie 10 zaleceń, po 5 wskazówek, które należy wykonywać oraz 5, których należy unikać podczas diagnozowania, leczenia i monitorowania dolegliwości bólowych związanych z chorobą nowotworową. 

Przeanalizowano komplet odpowiedzi na 18 zadanych pytań, udzielonych przez 32 lekarzy. 94 % lekarzy była świadoma konieczności zapytania pacjenta o obecność dolegliwości bólowych podczas pierwszej wizyty. Większość lekarzy odnotowuje informację dotyczącą obecności bólu przewlekłego (90%). Stosowana jest głównie skala NRS (81% przypadków). Większość ankietowanych odpowiedziała, iż pomocna w monitorowaniu bólu u pacjentów byłaby dedykowana do tego aplikacja. Większość ankietowanych lekarzy stwierdziła, iż ponad połowa ich pacjentów wymaga leczenia bólu nowotworowego. Lekami pierwszego wyboru najczęściej były opioidy o powolnym uwalnianiu jak oksykodon z naloksonem, dalej fentanyl i oksykodon lub morfina. Większość lekarzy jeżeli miareczkuje leki opioidowe, to robi to raczej na oddziałach szpitalnych, aczkolwiek forma ambulatoryjnego miareczkowania była również popularna. 

W zakresie bólu przebijającego 70 % ankietowanych wskazało, iż tzw. nieprawidłowe postępowanie w bólu przebijającym, jest wynikiem niewystarczającej wiedzy oraz użycia złych narzędzi diagnostycznych. 53 % wskazało, iż wynika on także z braku czasu podczas wizyty a 20% uważało, że leczenie bólu przebijającego nie jest priorytetem. 64 % ankietowanych wskazało, że 30-60% pacjentów ma rozpoznany zarówno ból przewlekły oraz ból przebijający. Najczęściej wybieranym lekiem była przezśluzówkowa dopoliczkowa lub donosowa forma fentanylu, a następnie morfina. Mniej więcej połowa ankietowanych miareczkowała dawkę leku na ból przebijający, a druga połowa dobierała go na podstawie dawek opioidów na ból przewlekły. Ponad 90% ankietowanych lekarzy przyznało, że ból nowotworowy, zarówno przewlekły jak i przebijający, wpływa na przestrzeganie założonego schematu leczenia przeciwnowotworowego. Wszyscy ankietowani zgodzili się, że obecność bólu przebijającego wpływa negatywnie na jakość życia pacjentów, a u 70% chorych w sposób znaczący. 

W podsumowaniu wskazano, że istnieją algorytmy diagnostyczne rozpoznawania bólu przebijającego np. opublikowane przez Stowarzyszenie Medycyny Paliatywnej Wielkiej Brytanii. Jego rozpoznanie wymaga adekwatnej wiedzy odnośnie leczenia przewlekłego bólu nowotworowego. Aby można było rozpoznać ból przebijający, ból przewlekły musi być kontrolowany a zaostrzenia bólu powinny występować nie częściej niż 4 epizody bólu w ciągu dnia. Ostatnie zalecenia EAPC wskazują, że zarówno doustne szybko działające formy opioidów jak również dopoliczkowe i donosowe formy fentanylu są lekami z wyboru w terapii bólu przebijającego, faworyzując w wielu przypadkach te ostatnie, ze względu na ich szybki początek i krótszy czas trwania efektu. 

Na podstawie zadanych pytań eksperci sformułowali 5 zaleceń, które należy przestrzegać: 

1. poddawać ocenie zarówno ból przewlekły jak i przebijający już od pierwszej wizyty pacjenta, 
2. zalecać szkolenia dotyczące leczenia bólu nowotworowego dla wszystkich członków personelu zajmującymi się tymi pacjentami,
3. zachęcać do multidyscyplinarnego podejścia do terapii bólu nowotworowego,
4. wdrażać nowe technologie w terapii, monitorowaniu efektów leczenia bólu nowotworowego, 
5. wybierać odpowiedni rekomendowany schemat leczenia bólu nowotworowego. 

Oraz 5 zachowań, których należy unikać: 

1. nie lekceważyć zwalidowanych instrumentów diagnostycznych specyficznych dla bólu przewlekłego oraz przebijającego, 
2. nie polegać na informacji odnośnie bólu pacjenta pochodzącej od jego opiekunów, 
3. nie oceniać bólu podczas ostatnich minut wizyty, 
4. nie opóźniać rozpoczęcia terapii bólu i oceny odpowiedzi na leczenie, 
5. nie używać niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz kortykosteroidów do leczenia bólu przebijającego. 

Podsumowując, obecna praktyka kliniczna w leczeniu bólu nowotworowego a zwłaszcza BTcP pozostaje niewystarczająca, ale może być poprawiana poprzez szkolenia i edukację lekarzy w zakresie walidowanych metod diagnostycznych i możliwości leczenia ze szczególnym uwzględnieniem przezśluzówkowych opioidów o krótkim czasie działania odpowiednich do leczenia bólu przebijającego. 

UWAGA! Każdy lek powinien być stosowany zgodnie z aktualną Charakterystyką Produktu Leczniczego. 

Skrócona Informacja o leku Effentora 

EFF-PL-00118-06-2022